La crisis sanitaria provocada por el covid-19 no se puede entender sin la crisis social, económica, climática, sin los conflictos de clase, las luchas antirracistas y feministas, sin los recortes sociales de décadas de políticas neoliberales. Las distintas crisis “contienen a otras” y se anidan como muñecas matrioshkas, según uno de los términos que utilizan Javier Padilla y Pedró Gullón en su libro Epidemiocracia (Capitán Swing, 2020).
Padilla, médico de familia y autor de ¿A quién vamos a dejar morir? (Capitán Swing, 2019), y Gullón, epidemiólogo y especialista en medicina preventiva, analizan el marco político económico y político en el que se desarrolla la actual crisis sanitaria, que han determinado, al igual que en las pandemias del pasado, su desarrollo e impacto en los diversos países el mundo.
Se ha repetido hasta la saciedad que el virus no distingue de clases sociales y fronteras. ¿La evolución de la pandemia ha echado por tierra esta afirmación?
Pedro Gullón: Esta es una cuestión que se repitió mucho al principio de la pandemia, y que creo que su objetivo inicial era hacernos ver que cualquier persona podía ser vulnerable, y en sí ese mensaje no tiene por qué ser negativo. El problema es que ocultaba una gran parte de la realidad, el riesgo de contraer la enfermedad es dependiente de clases sociales. La frase de que el virus no distingue de clases sociales se decía en el confinamiento mientras un consultor de PricewaterhouseCoopers teletrabajaba aislado en su domicilio y una cajera de supermercado se exponía todos los días a tratar con clientes. Son la situación socioeconómica, el género, o el estado migratorio los que determinan el tipo de trabajo que tienes —con posibilidad de teletrabajo o no— o el hacinamiento de la vivienda.
La frase de que el virus no distingue de clases sociales se decía en el confinamiento mientras un consultor de PricewaterhouseCoopers teletrabajaba aislado en su domicilio y una cajera de supermercado se exponía todos los días a tratar con clientes
Además, como las condiciones que pueden empeorar la evolución del covid-19 —enfermedades respiratorias o cardiovasculares— siguen el mismo patrón social, las personas en situaciones menos aventajadas están, no solo a más riesgo de contraer la enfermedad, sino que pueden ser más vulnerables a las consecuencias médicas del covid-19.
Decía el escritor Yuval Harari que en el contexto de grandes crisis cuestiones que tardaban años o décadas en conseguirse, se alcanzban en cuestión de semanas o de días… ¿Qué cosas han cambiado? ¿Alguna para bien?
Javier Padilla: Decía algo parecido Naomi Klein recientemente, señalando que situaciones como la actual no tienen que seguirse obligatoriamente de grandes cambios de ciclo, pero que es justamente en estas circunstancias en las que los grandes cambios han tenido lugar históricamente. Un ejemplo claro podría ser la aprobación del Ingreso Mínimo Vital. Estaba ahí, siendo trabajado desde hacía tiempo, pero necesitó una pandemia que parara gran parte de la actividad económica para aprobarse sin oposición parlamentaria alguna.
P.G.: Al final hay algunos temas que llevan trabajando colectivos políticos desde hace muchos años que han encontrado una ventana para poder aprobarse en este momento de urgencia. Desde el punto de vista más sanitario, en España teníamos la Ley General de Salud Pública aprobada desde el 2011 y enterrada en un cajón, y parece que esta situación ha generado amplios consensos para avanzar en su desarrollo normativo.
Desde respuestas como la de EE UU y Brasil, a gestiones como la Argentina o España, Alemania o Suecia… ¿A quién ha dado el tiempo la razón?
J.P.: El tiempo va pasando y es difícil hacer rankings y comparaciones en plena tempestad y con muchos países en plena fase de nuevos brotes. Todo el mundo ponía de ejemplo a Singapur en un principio, pero rápidamente tuvo una segunda ola epidémica afectando especialmente a trabajadores migrantes viviendo y trabajando en condiciones muy precarias. Tal vez sí se puedan hacer algunas afirmaciones, y una de ellas es que las estrategias de seguir la vida con normalidad para preservar la salud de la economía, como ha hecho Suecia, suponen una elevada tasa de casos y, además, se acompañan de un daño a la economía relacionado con la dependencia exterior que esta tenga, dado que si los demás países sí establecen medidas de confinamiento, tendrá su efecto también en el comercio exterior. La capacidad de responder bien depende no solo de la estrategia elegida sino muy especialmente del sustrato construido en los años previos, con instituciones fuertes, capacidad industrial, cierto aislamiento turístico y servicios sanitarios solventes cualquier estrategia es más probable que funcione.
Los cuidados de las personas dependientes y vulnerables no han sido consideradas un problema colectivo, sino una carga que dejar en manos de empresas con ánimo de lucro, y las consecuencias son claras
¿Qué enseñanzas deja el primer brote? ¿Se ha tomado nota o se están repitiendo los mismos errores?
J.P.: Creo que tenemos que diferenciar entre aprendizajes del sistema y cambios materiales en los mismos. Los aprendizajes creo que tendremos que esperar para verlos, puesto que necesitan de una parte de calma y análisis, además de cambio en la cultura de la organización, que llevará cierto tiempo pero que llegará, como se ha visto en países que han pasado por fuertes epidemias como ha ocurrido en algunos países del sudeste asiático en relación con el SARS. En relación a los cambios en los sistemas sanitarios, sí que creo que de cara a los nuevos brotes de covid-19 estamos algo mejor que al principio, especialmente en dos aspectos: una mayor, aunque insuficiente, dotación de personal para la realización de la vigilancia epidemiológica y un nivel más alto de flexibilización de la estructura hospitalaria para poder adaptarse a lo necesario en cada momento.
P.G.: Gran parte del sentido de la desescalada era compensar la descapitalización de los servicios de vigilancia de los últimos 10 o 15 años. En ese sentido, se ha intentado hacer un esfuerzo por compensar la situación previa. No obstante, todavía no sabemos si ese esfuerzo ha sido suficiente y, sobre todo, se trata de un elemento coyuntural al covid-19 o se va a apostar por potenciar la salud pública en los aspectos que no son la vigilancia epidemiológica, como, por ejemplo, en la evaluación de impacto en salud que tienen las políticas no sanitarias o en la reducción de las desigualdades sociales en salud.
¿Qué tiene que ver esta crisis con la ecológica, con la climática, con la económica, con el racismo?
J.P.: En el libro utilizamos el término de crisis matrioshka como forma de mostrar que unas crisis contienen a otras y la búsqueda de soluciones no puede segmentarse por temas, sino que ha de impregnarse de la mirada ecológica, feminista, antirracista y de justicia social para poder dar respuestas firmes y transformadoras. En relación concreta con el racismo, las causas de unos y otros problemas comparten en gran parte, con las singularidades de cada problema, lo que podríamos denominar las causas fundamentales, esto es, la existencia de un modelo de dominación material y cultural que genera opresiones e injusticias económicas, culturales y políticas.
Tenemos la capacidad de proteger vidas ahora del covid-19, y tenemos herramientas en forma de políticas públicas de gasto y redistribución para hacer frente a las consecuencias de la recesión
Se ha hablado mucho de las consecuencias sanitarias del covid-19, pero muy poco de las consecuencias en la salud de la crisis social que se viene encima o del hambre que provoca en ciertos países las medidas contra el covid-19… ¿En qué punto es peor el remedio que la enfermedad?
P.G.: Podemos pensar la relación entre la protección de salud y la protección de la economía —productiva— como una serie de ciclos. Mucha gente puede pensar que las vidas que protegemos ahora solo las estamos dilatando en el tiempo porque la crisis económica que venga después va a traer más hambre y más mortalidad. Sin embargo, y tal como dice David Stuckler en su libro Por qué la austeridad mata, no es la recesión económica en sí misma lo que mata, son las políticas de austeridad que suelen estar asociadas. Por tanto, tenemos la capacidad de proteger vidas ahora del covid-19, y tenemos herramientas en forma de políticas públicas de gasto y redistribución para hacer frente a las consecuencias de la recesión por el parón de la actividad económica.
¿A quién vamos a dejar morir? parece un título profético para un libro visto lo ocurrido. ¿Se podría hablar de gerontocidio o un genocidio por omisión determinado por la edad de los pacientes?
J.P.: Creo que se puede hablar de un descuido, desde hace décadas, de las condiciones de cuidado de las personas dependientes, y en ese marco el covid ha sido la gota que ha colmado el vaso y ha desencadenado unas consecuencias que descansan sobre las circunstancias previas. Los cuidados de las personas dependientes y vulnerables no han sido consideradas un problema colectivo, sino una carga que dejar en manos de empresas con ánimo de lucro, y las consecuencias son claras.
Javier Padilla: “Las donaciones de Amancio Ortega son el síntoma de lo que falla en las políticas económicas, no solo sanitarias”
En el momento álgido de la crisis sanitaria, se hicieron públicos documentos y protocolos que recomendaban no llevar a los mayores a los hospitales y atender primero a los que tenían mayor posibilidad de sobrevivir… ¿Creéis que hubo en medio del shock un mirar hacia otra lado de gran parte de la ciudadanía y aceptar que eso tenía que pasar, que no había otra opción?
J.P.: Hubo shock, incredulidad y una cierta sensación de “no podemos hacer otra cosa”. Pero también hubo incapacidad para, dentro de la tormenta, abordar las cosas con una mirada de cuidados y protección de los más vulnerables. Seguramente, la gran mayoría de las personas que no fueron llevadas a hospitales no se habrían beneficiado de su atención en los hospitales siempre y cuando hubieran podido tener una atención cercana, de calidad para ser acompañados y ver paliados sus síntomas en las residencias donde vivían. Pero no fue así, y por ello lo ocurrido es más grave. No se trata de elegir entre curar o cuidar, sino de adecuar el abordaje curativo o de cuidados en cada momento y saber que el acompañamiento y la paliación de síntomas es un aspecto irrenunciable, incluso en la más chocante de las situaciones.
En Madrid, mientras se tenían que adaptar bibliotecas como UCIs, no se contaron con todos los recursos de la sanidad privada a pesar de contar con los mecanismos legales para ello
Más allá de haber reaccionado antes, ¿se podrían haber salvado vidas si se hubiera hubieran tomado otras decisiones, por ejemplo haber recurrido a los recursos de la sanidad privada?
P.G.: Había posibilidades de actuar diferente desde lo sanitario. Lo primero, que ya hemos comentado antes, habría sido dar una respuesta un poco más alejada del hospital y dando más peso a Atención Primaria, lo cual sería mucho más coherente con un sistema sanitario del tipo Sistema Nacional de Salud como el nuestro. Pero incluso una vez se ha decidido por la respuesta centrada en lo más hospitalario, hay algunas comunidades autónomas que fueron muy afectadas y no utilizaron todos los recursos que tenían a su disposición. En Madrid, mientras se tenían que adaptar bibliotecas como UCIs, no se contaron con todos los recursos de la sanidad privada a pesar de contar con los mecanismos legales para ello, o se mantuvieron cerradas plantas de algunos hospitales sin ninguna explicación.
El Gobierno de coalición se ha definido como feminista, sin embargo los cuidados han sido los grandes olvidados, sin ayudas al teletrabajo o a la conciliación…
J.P.: La centralidad de lo productivo ha sido arrolladora, no solo porque hayan quedado fuera de foco aspectos como la conciliación o la compatiblización de cuidados y teletrabajo, sino también por la falta de consideración de los sujetos no productivos —infancia y personas mayores— como sujetos de derecho dentro de la toma de decisiones en el seno de la pandemia. Medidas como el Ingreso Mínimo Vital tienen una gran capacidad de actuar sobre la base de las relación entre los cuidados y el empleo formal, pero que sean los ingresos familiares y no los individuales los que se utilizan para el cálculo y acceso a la prestación hace que el carácter feminista de esta medida sea más mejorable, al menos desde ciertas perspectivas. La duda ahora es qué pasará de cara a futuro, qué ocurrirá cuando los niños vuelvan al colegio y las madres y padres tengan dificultades para dejarlos en casa cuando estos tengan fiebre, de qué manera las instituciones van a integrar las labores de cuidados, las habituales y las excepcionales, en el funcionamiento de la sociedad en esta fase de la pandemia.
Lo menos científico que hay es pensar que seguro que vamos a tener una vacuna en un tiempo determinado
Se está poniendo todas las esperanzas en la obtención de una vacuna antes de fin de año… ¿Es realista? ¿Se pueden repetir las escenas de desabastecimiento, estafas y lucha por recursos sanitarios que vimos al inicio de la pandemia? ¿Se están tomando medidas para que sea una vacuna accesible para todo el mundo?
P.G.: Creo que deberíamos de añadir siempre una parte de incertidumbre en todo este proceso. Por ahora, los resultados de las primeras fases de ensayos clínicos de las vacunas son prometedores, pero desde el ámbito sanitario no se puede jugar a decir cuándo vamos a tener una vacuna. Todavía no sabemos cuál o cuáles de las vacunas en desarrollo van a ser efectivas y en qué medida lo van a ser. En el VIH siempre se pusieron esperanzas en la vacuna, y todavía no ha llegado. Yo soy optimista con el desarrollo de una vacuna, pero siempre me quiero mostrar con un grado alto de incertidumbre hasta que no veamos los resultados de ensayos de fase III. Lo menos científico que hay es pensar que seguro que vamos a tener una vacuna en un tiempo determinado.
J.P.: Desde luego que la carrera por la obtención de una vacuna está siendo el foco en el que ponemos la esperanza para controlar o acabar con la pandemia, pero hemos de ser realistas y no dejar que el ansia por la vacuna sea un atajo que obvie los procesos de evaluación científica necesaria para que la herramienta que se obtenga sea adecuada en efectividad y seguridad. Una vez se obtenga la vacuna, cuando sea, tendremos un reto casi mayor que es el de la distribución justa a escala global. A día de hoy, creo que no es aventurado afirmar que es más fácil lograr una vacuna efectiva antes de final de año que conseguir que dicha vacuna se distribuya de una forma justa dentro del marco global. A este respecto un problema fundamental es el de la propiedad intelectual. Si la vacuna resultante parte de la investigación con fondos públicos, el precio no puede ser una barrera al acceso y han de introducirse criterios de interés público que se antepongan a los derechos de explotación de la propiedad intelectual e industrial.
No podemos tener un sistema sanitario de pandemias para los momentos que no son de pandemia; no podemos olvidar que los problemas de salud más prevalentes en España, y las principales causas de mortalidad, siguen siendo el cáncer y la enfermedad cardiovascular
¿Cómo tendría que cambiar la sanidad española para hacer frente a los siguientes brotes y para las siguientes?
P.G.: Podríamos resumirlo en fortalecer lo invisible y flexibilizar lo rígido. Nos toca seguir fortaleciendo los servicios más invisibles —salud pública y atención primaria— para poder hacer un adecuado control de las cadenas de transmisión, y para tener a profesionales de la salud que estén en el terreno y poder atender a las personas en situación de mayor vulnerabilidad. Con flexibilizar lo rígido nos referimos a intentar huir de la tentación de aumentar el número de camas de forma infinita. Se habla mucho de que los sistemas sanitarios tienen que ser resilientes, y una de las características de la resiliencia es la flexibilidad del sistema. No podemos tener un sistema sanitario de pandemias para los momentos que no son de pandemia; no podemos olvidar que los problemas de salud más prevalentes en España, y las principales causas de mortalidad, siguen siendo el cáncer y la enfermedad cardiovascular. Por tanto, deberíamos apostar por un sistema que, en caso de necesidad, sea capaz de transformarse y tener el número de camas necesario para un aumento de demanda repentino. Esto es algo que ya se ha hecho en algunas regiones, que han duplicado o triplicado su número de camas durante las fases más agudas del covid-19, y esto puede ser un hecho a considerar, pero siempre desde la planificación y no desde la improvisación de la urgencia.
En base a la evolución de los datos en España y el resto del mundo, ¿qué final de verano y principio de otoño nos esperan?
P.G.: De lo poco que tenemos claro, es que la llegada del otoño va a provocar un aumento de los casos sospechosos de covid-19, ya que va a coincidir con otros virus respiratorios que tienen síntomas parecidos. Esto no significa necesariamente que aumente el coronavirus en otoño, pero sí la presión asistencial que van a recibir los servicios de atención primaria y los laboratorios PCR para poder distinguir si esos casos son covid o no. Esto es algo que es previsible y, por tanto, prevenible.
J.P.: Cada vez es más difícil hacer prospecciones a futuro, pero veo dos escenarios más plausibles: uno, el mejor escenario, en el que predominen las idas y venidas a fases de confinamiento más o menos duro en regiones localizadas y con transmisión comunitaria limitada a regiones concretas; otro, el peor escenario, con una transmisión comunitaria que vuelva a hacerse presente en todo el país y para cuya contención se entre en un tira y afloja entre criterios de salud y aspectos de necesidad de mantener la actividad económica. Y, a partir de septiembre, todo ello mezclado con la vuelta a los centros educativos. No va a ser un otoño tranquilo, desgraciadamente.
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