DANI DOMINGUEZ. La aplicación del tiempo marca 9ºC en la calle. Dentro del bar hay gente en mangas cortas y otra con el abrigo puesto. “¿Nos sentamos en esa esquina?”, dice mientras señala un par de taburetes altos. Se sienta. “Aquí es donde he escrito la mayor parte del libro”, explica. Javier Padilla (Madrid, 1983) se refiere a ¿A quién vamos a dejar morir? Sanidad pública, crisis y la importancia de lo político (Capitán Swing, 2019), un libro en el que han desembocado 14 años de trabajo, de aprendizaje, de investigación.

Padilla es médico de familia y comunidad. Ahora trabaja a media jornada en un centro de salud para poder cuidar de su hija. “Soy de los pocos hombres que no tiene jornada completa. Normalmente son las mujeres las que acortan su jornada laboral”, dice antes de comenzar la entrevista. Combina sus tareas de médico y padre con la política: fue asesor de la portavoz de Sanidad de En Comú Podem en el Congreso de los Diputados Marta Sibina y ahora se presenta como número 7 en Madrid por las listas de Mas País en las elecciones del próximo domingo.

Explica en el libro que “el gasto público en salud tiene una moderada capacidad de reducir las desigualdades sociales”. Es más, las agranda. ¿Por qué? ¿De qué formas?

Principalmente se produce esto porque el gasto en salud está muy sanitarizado, es decir, muy centrado en lo que viene siendo el sistema sanitario per se. El problema es que el sistema sanitario no es lugar en el que se solucionan las desigualdades sociales. Generalmente las desigualdades se generan en el ámbito educativo, de la renta, de los entornos habitacionales, la vivienda… Ahí es donde se pueden revertir las desigualdades.

Esto no quiere decir que el sistema sanitario no pueda también servir de red de seguridad para la población y amortiguar esas desigualdades, pero depende de cómo se invierta. Un gasto sanitario que esté muy centrado en el ámbito hospitalario se ha demostrado que tiene menor capacidad para reducir desigualdades. Un ámbito sanitario centrado en atención primaria y salud pública, que son los más cercanos a la población, sí tiene mayor capacidad para ello. La atención primaria tiene un sesgo ‘propobre’, por decirlo de alguna manera. Las desigualdades que genera favorecen a los más desfavorecidos, pero a nivel hospitalario se favorece a las rentas más altas.

Dice también que, por ejemplo, no se explora igual a una persona de escasos recursos que a otras con más ingresos. ¿Por qué sucede esto?

Sucede, básicamente, porque los médicos y las médicas somos personas humanas con nuestros sesgos. La literatura científica disponible nos dice que hay una tendencia a explorar menos o dar un menor papel al paciente cuando es de renta social más baja. Incluso dedicarle menos tiempo dentro de la consulta o, si hay que tomar una decisión compartida, solemos tomarla por ellos no dejándoles participar ni preguntando su opinión. Se ejerce una especie de paternalismo médico más acentuado en esos casos. Y esto ocurre porque, según los estudios, tenemos tendencia a tratar mejor a los individuos como nosotros, y sigue existiendo un sesgo de clase en la profesión médica. Hay una estratificación sociológica en las personas que entran en la carrera y que posteriormente la desarrollan.

¿Quiene decir esto que sea irrevocable? No, claro que no, quiere decir que tenemos que ser conscientes para intentar contrapesarlo, intentar no caer en el error de prestar menos asistencia a quien más lo necesita.

¿A quién hemos estado dejando morir hasta ahora?

Está claro. Las decisiones políticas tomadas en al ámbito de la salud tienen muertes asociadas muy claras, como por ejemplo pueden ser los 70 inmigrantes indocumentados por año que han muerto desde la aprobación del Real Decreto 16/2012, en el que se sacaba a los inmigrantes indocumentados de la asistencia sanitaria. Ahora vuelve a aparecer este tema en los debates electorales: pues que se sepa que por ello mueren 70 personas al año. En general, podemos decir que hemos estado usando la estratificación social como selector de muertes. Sabemos que las personas de renta más baja de Catalunya tienen una esperanza de vida 12 años menor que las personas de renta más alta de Catalunya según un estudio reciente. Sabemos que en Glasgow, en 12 kilómetros de diferencia hay 24 años de diferencia de esperanza de vida. En Baltimore, en 5 kilómetros hay 20 años de diferencia. En las ciudades, a día de hoy, el nivel socioeconómico tiene un correlato en años de vida, de tal forma que podemos decir que hemos estado dejando morir a aquellas personas que estaban de por sí desfavorecidas por el sistema económico.

Hablando de datos, según estudios realizados en Reino Unido e Italia, la sanidad pública reduce la mortalidad mientras que no sucede lo mismo en la privada.

Los estudios que hay sobre quién presta la asistencia son escasos. Pero los que hay nos dicen que la sanidad pública tiene mejor capacidad para transformar el dinero en salud, mientras que la privada tiene menos. La explicación más rápida sería que la privada tiene que pasar por un filtro de beneficio económico.

Cuando se habla de la superioridad de lo público respecto a lo privado, además de hablar de la capacidad de funcionar con criterios de interés público, hay que hablar de una variable a la que no suele hacerse mención, que es el tema del control. Las instituciones tienen la capacidad de controlar de manera directa los lugares que gestiona, pero en lo privado hay una especie de caja negra en la cual muchas veces no se puede entrar. Además, los contratos que suelen hacerse con la privada suelen estar tan blindados que cuando llega la hora de ajustar algún tipo de financiación se tiene que hacer en los centros de gestión pública, como ocurrió aquí en Madrid: como los hospitales de gestión privada tenían otorgada una financiación que debía crecer año a año, pues no se podía tocar.

Sin embargo, dentro de la gente común existe un pensamiento de que lo privado está mejor gestionado que lo público, que es más eficiente.

Yo creo que esa idea se va poco a poco deconstruyendo. La respuesta en Madrid cuando se intentó privatizar varios centros fue mayoritaria. Sí que es cierto que desde las ideologías liberales se han intentado capitalizar algunos conceptos como el de eficiencia o libertad, que son conceptos que desde concepciones más colectivistas o más de izquierda se les ha dejado que lo capitalizaran. Pero yo creo que cada vez más hay que reivindicar más que las evidencias científicas no avalan estos discursos y que lo público debe descansar sobre un principio de equidad, algo que no se va a dar si de por medio están el lucro y el beneficio privado.

¿Corremos el riesgo de ver desmantelada la sanidad pública?

El gran riesgo a día de hoy no está en el desmantelamiento de los servicios públicos sino en el desmantelamiento de su universalidad, su intención de ser servicios para todos y todas. Lo describieron muy bien Martin McKee y David Stuckler que explicaban que lo primero que había que buscar eran grupos sociales que fuesen vistos a nivel de la opinión pública como no merecedores de la asistencia. Por ejemplo, a día de hoy podría ser esa insistencia de nuevo en los inmigrantes indocumentados o en los menores extranjeros no acompañados. El siguiente paso es hacer sentir a las clases altas que no obtienen ningún beneficio de aquello por lo que están pagando, es decir, que las clases funcionariales no utilicen la sanidad pública, sino que tengan seguros privados, o que las élites estuvieran excluidas.

Otra realidad de la que no se habla es la de la pérdida total de la capacidad colectiva de negociación en los ámbitos laborales, la desligitimación total de la acción sindical. Todo esto hace que la universalidad sea una cosa que se tambalea de tal forma que en España el riesgo real es el de acabar con la universalidad, que ya se ha hecho.

¿Qué credibilidad tiene un sistema público de salud en un Estado en el que sus altos funcionarios cuentan con un seguro privado?

Yo creo que ninguna. El problema que nos encontramos aquí es que el tener un seguro privado es visto como un privilegio y no como un problema colectivo. Pero es un perjuicio. No es únicamente que un funcionario no utilice el sistema público, es que no está aportando a la colectividad. Hay que ser consciente de que la gente que trabaja en lo público y que son, utilizando el término inglés, servidores públicos, tienen que estar también beneficiándose de lo que es de todos y aportando a la hucha común. Creo que es un sistema abocado a acabarse.

“Lo lógico en una crisis sería esperar que los Gobiernos reforzaran la sanidad pública”. Es una frase del libro. ¿Por qué es lo lógico?

Tenemos muy metido en la cabeza que las políticas públicas son políticas procíclicas, es decir, aquellas que cuando hay crecimiento económico también crece, y viceversa. Sin embargo, si pensamos para qué sirve lo público es justamente para redistribuir las rentas existentes en un país protegiendo a más a las personas que sufren más los devenires de la economía. Entonces, lo que no tiene ningún sentido es que cuando hay una crisis que afecta a los más vulnerables, invirtamos menos en unos servicios destinados a esas personas más vulnerables. Si no, va a ocurrir lo que ocurre ahora, que estamos recuperando los indicadores económicos de antes de la crisis pero no estamos recuperando los indicadores de igualdad de antes de la crisis. La recesión para lo que ha servido ha sido para redistribuir hacia arriba.

¿Y cómo se paga esto durante una crisis?

Teniendo niveles de recaudación que se puedan asimilar a la media europea. En España el problema no es de pago, es de recaudación. Tenemos un problema de ingresos, no tenemos voluntad de ingreso. Lo que no podemos hacer es comprar el marco en el que aumentar los ingresos no es una posibilidad, porque claro que lo es.

La sanidad es uno de los 10 primeros problemas de los españoles según el CIS. ¿Por qué apenas hay menciones a ella en campaña electoral?

La sanidad es una competencia transferida a las Comunidades Autónomas. Eso hace por un lado que los discursos sean más frecuentes en las campañas autonómicas que en las generales. Sin embargo, eso tampoco es frecuente. En mi opinión hay dos motivos principales. Por un lado es un ámbito extremadamente técnico en el que si nos salimos de los lemas habituales es muy fácil meter la pata. Por otro lado, la población suele preocuparse por la sanidad cuando tiene que utilizarla, pero, por lo general, las personas que se encuentran en el ámbito político no suelen tener un contacto directo con la sanidad porque son personas generalmente jóvenes. Si miramos cuál es la composición general de los partidos políticos veremos que una parte importante son funcionarios, y como hemos hablado antes el funcionariado no hace un uso del sistema público de salud, en términos generales, por lo que no conocen cómo funciona.

Si a esto añadimos que hasta hace poco la prensa también tenía acceso a modelos de mutualismo privado pagado con fondos públicos, nos encontramos que tanto los que comunican como aquellos que vehiculizan esa comunicación, no tienen la sanidad dentro de sus problemáticas fundamentales. Además, como decía, de que es un ámbito muy técnico en el que hay mucho que perder y poco que ganar a la hora de comunicar. Todo esto hace que en un ámbito electoral donde las propuestas son muy directas, la sanidad no sea atractiva.

¿Cuál es el papel de las farmacéuticas dentro de nuestro sistema sanitario? ¿Cómo influyen en él?

Por un lado está claro que la industria farmacéutica tiene un valor, el valor para el cual sea crea, que es la generación de conocimiento y medicamentos; sin embargo, también tiene un rol de lobby, de estabilizar sus ingresos con independencia de cuál vaya a ser la generación de sus productos. Por otro lado, al igual que juega la sanidad privada, tiene un rol de parasitación. Con el modelo actual de generación de conocimiento, de patentes y demás, nos encontramos con que a nivel público se invierte mucho en generar conocimiento básico que posteriormente no se rentabiliza a nivel de comercialización de tal forma que desde lo público pagamos dos veces por lo mismo: pagamos una vez por comprar los medicamentos que crean las farmacéuticas privadas, y por otro pagamos otra vez en forma de conocimiento público que destinamos a que lo privado lo rentabilice.

¿Qué propone Más País contra esto?

En Más País llevamos una propuesta de farmacéutica pública, es decir, apostar por una generación de conocimiento diferente. Yo en el libro defiendo esa misma línea de pensamiento y creo que uno de los ejes fundamentales para las próximas décadas es el tema de la propiedad del conocimiento: o se socializa en el ámbito del medicamento y se dirige a la generación de bienes de interés público o nos encontraremos que de aquí a unos años habrá muchos medicamentos que no podamos pagar.

¿Es lícito lucrarse con la salud?

Es legal, pero no lícito. Creo que es lícito obtener recompensa por incurrir en riesgos de inversiones relacionadas con medicamentos, pero no creo que sea lícito que el retorno de esas inversiones sea muy superior a lo que se podría encontrar en otros ámbitos. Y sobre todo, creo que lo que debería ser tremendamente lícito es que las instituciones públicas entren en esos ámbitos de conocimiento con toda su capacidad tanto profesional como financiera y legislativa para poder maximizar ese beneficio. Creo que el lucro es uno de esos enemigos a los que se enfrenta la salud. Es parasitario.

Si el lunes, tras las elecciones, estuviese en su mano, ¿prohibiría este lucro?

Si estuviese en mi mano, el lunes pondría a trabajar a toda la gente que tiene que hacerlo para limitar el lucro en el ámbito de la salud, que es la forma políticamente correcta de decirlo.

¿De qué formas?

Hay que ser conscientes del marco de posibilidad en el que nos movemos, y hacerlo más grande cada vez. Creo que la inexistencia de una industria pública que genere medicamentos es uno de esos ámbitos en los que se podría empujar para ensanchar.

Una de las primeras cosas que habría que hacer es quitar aquellos aspectos que permiten transferir fondos públicos a lugares privados para la maximización del lucro en salud. Por ejemplo, la desgravación fiscal de seguros sanitarios colectivos, que es lo que existe actualmente. Eso es una barbaridad que rompe el principio de solidaridad del sistema y es una medida que se puede hacer de un día para otro.

Cada vez se pone más el foco en lo individual: haz deporte, come sano. ¿Es sostenible un sistema en el que no se apela a lo colectivo?

No hay una sola mejora en la salud pública que haya llegado de la mano de decisiones individuales. La única decisión individual que puede tener incidencia es la de alguien que tiene la capacidad de imponer cambios legislativos. Es mucho más efectivo que la mejora individual venga de la mano de una ley que impida el acceso de los coches al centro de las ciudades que pidiéndole a la gente que por favor no coja el coche sino que vaya en transporte público. Está claro que existe un valor en el cambio individual pero creo que no existe tanto por su impacto sobre el total de la generación de cambio, sino que genera un entorno en el que las medidas colectivas son más aceptables.

La limitación de fumar en ciertos lugares, la prohibición de circular por el centro de ciudades, impuestos a las bebidas azucaradas… La derecha considera estas medidas como una limitación de la libertad individual. ¿Es necesario poner coto a la libertad individual por el bien colectivo?

Sin duda. Creo que uno de los fundamentos de la salud pública es que antepone la salud del colectivo a la libertad individual de infringir daño a la salud de ese colectivo. No podemos creer que la mano invisible del mercado nos va a poner una manzana en la mano para comer en vez de una hamburguesa; no podemos creer que la mano invisible del mercado decida no fumar en entornos cerrados respecto a no fumar o dejarlo fuera. Tenemos que ser consciente que las instituciones en salud tienen un papel coercitivo que está justificado.

¿Es partidario de obligar a los padres a vacunar a sus hijos?

No, entre otras cosas porque creo que no es una medida que se haya probado efectiva. Soy partidario de que las políticas que se lleven a cabo tengan un sustrato de evidencia empírica. Soy muy partidario de retornar a los discursos colectivos en la vacunación para evitar que se convierta en una carga individual de a ver quién está más vacunado. En España nos movemos con unas coberturas vacunales por encima del 95%, sin embargo, tienen mucho peso en los medios de comunicación aquellos colectivos contrarios a la vacunación por motivos ideológicos.

¿Sirve de algo la vacuna contra la gripe si hay gente que acaba muriendo de frío en invierno? ¿Limitar los precios de la electricidad también podría considerarse una medida sanitaria?

Tenemos que ser conscientes de que las medidas sanitarias llegan hasta donde llegan. Lo que no podemos hacer es dar respuesta sin límite en el ámbito de lo sanitario cuando no damos ninguna respuesta en el ámbito de lo social. En el libro cuento el caso de una paciente que no podía pagar la luz y por eso no conectaba la máquina de oxígeno. Entonces, el sistema, en vez de garantizarle unos suministros mínimos de electricidad, lo que hizo fue ofrecerle un tipo de oxígeno que no necesitaba enchufe. Es decir, intentamos resolver con tecnología problemas que son sociales. Y la tecnología, a ese respecto, tiene un techo de cristal muy bajito.

“La salud se juega en los barrios, en las movilizaciones donde se lucha contra la precariedad laboral”. ¿De qué formas se juega la salud fuera de un centro médico?

La salud se juega en los barrios, por ejemplo, oponiéndose a la proliferación de casas de apuestas en cada esquina de lugares pobres. La salud se juega en los barrios fortaleciendo los tejidos comunitarios que hacen que las personas mayores no vayan a estar solas en sus casas durante semanas sin que nadie se preocupe. La salud se juega en los barrios favoreciendo comercios de cercanía donde la trazabilidad del producto sea mucho más cercana y más asequible. La salud se juega en los barrios si podemos ir caminando o en bicicleta a nuestro puesto de trabajo y no dividimos las ciudades en sures donde vivir y nortes donde trabajar. Esa frase de que la salud se juega en los barrios va por ahí, que no solo se juega teniendo un hospital a 30 minutos de casa sino que se juega mucho más teniendo un centro de mayores o un parque donde poder ir a jugar con nuestros hijos e hijas.

¿A quién vamos a dejar morir en la década de 2020?

Pues eso tenemos que responderlo de forma colectiva. Quiero creer que no es una respuesta que ya nos hayamos dado y quiero creer que seremos capaces de negar que la condición social sea la variable que estratifique esa capacidad de morir o vivir.

FOTO: DANI DOMÍNGUEZ

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