Quedé en la Cafetería HD con el médico, ahora divulgador a gran escala, Javier Padilla para realizarle una entrevista y esclarecer algunas cuestiones que la lectura de su ensayo, “¿A quién vamos a dejar morir?” (publicado por la editorial Capitán Swing), me habían suscitado.

Con relación a su título, ¿a quién vamos a dejar morir?

El título es una pregunta a futuro, pero con una respuesta que tenemos que reflexionar todos teniendo en cuenta el pasado. Por ejemplo, con el RD 16/2012, que destruyó la universalidad de la sanidad, hemos dejado morir a 70 inmigrantes indocumentados al año, debido a la decisión de expulsarlos del sistema sanitario. También que no se haya financiado la ley de dependencia, ha contribuido a que muchas personas se quedaran sin asistencia, dejándolos morir. En conclusión, dejamos morir a la gente por encontrarse en los estratos socioeconómico más bajo.

¿Hasta qué punto el individuo es culpable de su estado de salud?

Nos hablan de llevar una vida sana: que si fumar es malo, que debemos hacer deporte y comer sano, que si el ocio es un factor importante para nuestra salud mental. El discurso estaría muy bien si toda la sociedad jugara con las mismas condiciones, pero hay gente con una renta muy baja que no puede acceder a todo aquello que aconseja la prevención; su contexto social los determina, no disponen del mismo libre albedrío para elegir una forma de vida u otra, del que sí disponen personas con altas o medias capacidades económicas.

¿Cómo afecta el enfrentamiento ideológico-político a la salud de nuestra sanidad pública?

Los expertos dicen que hay que despolitizar la sanidad. El verdadero problema no es la politización sino la mala politización. Dentro de la sanidad pública, se han hundido las raíces de lo político en cuestiones que tienen poco sentido. Se debería despolitizar las acciones meramente de gestión y politizar los determinantes sociales de salud. ¿Por qué debemos cambiar al gerente de un hospital, si su disposición roza lo impecable, por mucho que pertenezca al partido opuesto? Lo que deberían de politizar son las cuestiones estratégicas tales como la conformación de las ciudades, el acceso al sistema educativo y las políticas de vivienda.

Usted habla mucho de la equidad en su libro, ¿La universalidad y privatización son completamente incompatibles, no puede existir un punto intermedio?

Debemos diferenciar entre la privatización con ánimo de lucro y la privatización sin ánimo de lucro. En Cataluña y en Inglaterra, se desarrollan cooperativas de profesionales, sin ninguna intención de generar beneficio económico, en las que convive equitativamente un sistema privado con la universalidad en la atención. El principal problema reside en el ánimo de lucro, cuando se entiende el sistema como un negocio y se trata por todos los medios de sacar un beneficio económico, olvidando lo fundamental que es la prestación de un buen servicio.

¿Hasta dónde permitiría que lo privado penetrase en lo público?

Si lo privado entra en lo público tienen que haber unas barreras que sean muy claras. Una de las barreras que yo implantaría de forma radical es la prestación de servicios. Los servicios deben ser prestados desde una provisión netamente pública y si no puede ser así, por el motivo que fuera, las fundaciones sin ánimo de lucro deberían ocuparse de las prestaciones de servicio. El concepto de una sanidad pública y colectiva pierde su sentido si son fundaciones privadas, como grandes constructoras que buscan un beneficio, las que se ocupan de la gestión. Tal y como está planteado lo público, pensar que podría sobrevivir sin lo privado es un erro. Al menos el sector privado tiene que entrar como proveedor, ya que el sistema público nunca va a tener la capacidad suficiente para proveer de todo lo necesario al sistema sanitario. En este sentido, es necesario desarrollar unos criterios de transparencia y bien público; por ejemplo, no se pueden comprar cosas a empresas que tratan a sus trabajadores de forma precaria.

¿Cómo sería para usted el sistema sanitario ideal?

Creo que uno de los cambios fundamentales sería pasar de un sistema curativo a un sistema cuidador, y a partir de aquí, empezar a cambiar algunos aspectos como el discurso de la prevención, que es un discurso normativo, por uno promotor que empodere a la gente y mejore la forma de vida de las personas creando mejores niveles de salud. Otro aspecto fundamental es crear planes sanitarios que se puedan mantener en el tiempo, al menos cinco años. Muchos afirman que con un sistema político que cambia de ejecutivo cada cuatro años resulta imposible, pero la realidad es que estamos obviando la participación ciudadana, que es la que permanece más de cuatro años.

¿Cómo puede colaborar la ciudadanía en el sistema sanitario público?

Hay integrada población dentro de los órganos de asesoría y consulta dentro de las gerencias de los centros sanitarios y hospitalarios. También deberíamos de dejar el miedo a un lado si hablamos de implantar estructuras de democracia directa en la toma de algunas decisiones. Quizás a la población le interesa más que el dinero se utilice para crear un plan nuevo de atención al daño cerebral adquirido en niños, que en renovar los parkings de los hospitales públicos para luego venderlos a una concesionaria. Lo que no tiene sentido es que sea la población quién financia y utiliza el sistema y no entre en las dinámicas estructurales de funcionamiento.

¿Qué puede hacer la sanidad pública para incrementar y estrechar lazos sociales?

Ahora mismo son esas ansias de universalidad, el querer llegar a todos aunque en ocasiones no lo consigue, las que une a los diferentes estratos sociales. Pero aún queda mucho camino por recorrer en cuanto a unidad social se refiere. Para empezar, no estaría mal que la Sanidad Pública se abriera más al trabajo de las prestaciones sociales y no tanto a la medicalización social. Para esta labor, la salud comunitaria es esencial y la tenemos muy descuidada. En España se dan algunas experiencias satisfactorias en esto, pongamos el caso del Barrio de Vallecas (Madrid) y el Rabal (Barcelona). Pero los países latinoamericanos nos llevan años de delantera en la elaboración de proyectos de salud comunitaria innovadores.

Vamos a hablar de las élites ¿cómo afectan las relaciones que las élites tienen con el resto de la sociedad en el contexto de Sanidad Pública?

Nos olvidamos de que hay una élite funcionarial del estado que no utiliza el sistema sanitario público universal sino que se sirve de un régimen diferente, uno de provisión privada financiado con el dinero de las arcas públicas. Sin ninguna duda, esto debería extinguirse lo antes posible, porque se salta el principio de equidad, además si de verdad el sistema público de sanidad es el mejor que podemos tener ¿por qué no lo van a usar las élites funcionariales, aquellas que conocen mejor que nadie su funcionamiento? Con actos así, el principio de legitimidad queda maltrecho. Luego hay otras élites, las económicas, que tampoco suelen participar del sistema sanitario público. El estado debería no solo buscar la universalidad por abajo, sino también por arriba, que ellos usen el sistema como puede usarlo cualquier persona de clase media. Pero hacen todo lo contrario, ya que tenemos a una ministra como Ana Mato que expulsó del sistema sanitario a las personas que tenían más de 100.000 euros de renta, que no fuera renta derivada del trabajo. Así solo consiguieron que las personas que tienen renta alta sientan que los impuestos que pagan no sirven para nada pues se les niega un servicio que ellos financian. Deberíamos intentar, también, que personas como Amancio Ortega se acuerden de la sanidad pública no solo para donar dinero, sino también para que lo empleé él mismo y sus familiares.

Usted en su libro habla de los conceptos de “Reconocimiento” y “Redistribución”, ¿qué importancia real tienen?

“Reconocimiento” y “Redistribución” plantean una disyuntiva, que bajo mi punto de vista, el sistema sanitario público no tiene lo bastante presente. Solemos apelar a la “Redistribución”, esto es, pedir cada vez más recursos. Pero si queremos que nuestro sistema sea legítimo y sostenible, debe tener más en cuenta el principio de “Reconocimiento”, especialmente el de las minorías, porque corren el riesgo de ser atacadas. No podemos esperar que un sistema que solo se basa en la “Redistribución” vaya a dar la cobertura necesaria a las personas  transexuales o a prestar atención a las personas con enfermedades raras. La ideología de extrema derecha, que es la que se nos avecina, va a intentar callar la otredad, y crear una que albergue más personas lo más separadas posibles para que no tengan capacidad de formación de masa crítica. Los servicios públicos deben tratar esas otredades sean o no patológicas y para ello el sistema sanitario debe salir de la opacidad de lo enfermo y lo sano, ser más líquido, más diluido.

En relación con un artículo publicado en el Confidencial, usted afirma: “La diferencia de vida entre los barrios más ricos y los más pobres de la ciudad de Madrid es de 10 años”. ¿El gobierno tiene abandonado a estos barrios sanitariamente?

Principalmente están abandonados socialmente y económicamente. El sistema sanitario cuenta con poca capacidad para redistribuir esos años de vida, que no significa que sea él quien genera la desigualdad sino que llegan ya fraguadas a la consulta. En los barrios donde los índices de vida son más bajos, nos encontramos con malas condiciones de vida, pues no cuentan con unos servicios de salubridad adecuados, ni educativos, por no hablar de los elevados índices de paro. Esto es presanitario y claramente político. Durante un tiempo estuve trabajando en Parla, uno de esos lugares que siempre sale mal parado en todas las estadísticas, y es así porque ha estado alejada de cualquier medida política que tuviera que ver con la reducción de las desigualdades sociales.

¿Dentro de la consulta del médico hay desigualdades?

Las desigualdades, en cierto modo, se reproducen en la consulta porque los médicos somos personas con sesgos, que debemos reconocer para poder eliminarlos, y así tratar que el sistema no participe en el juego de acrecentar la desigualdad. Los estudios dicen que a las personas con una renta más baja los exploramos menos y realizamos consultas mucho más dirigidas, es decir, que no les dejamos participar en el proceso de toma de decisiones, sino que las tomamos nosotros por ellos.

¿Entonces la desigualdad en la consulta se debe más al propio médico que a los medios de los que dispone?

No toda la culpa recae en la persona del médico. También debemos contar con la desigualdad endémica del sistema. Por ejemplo, para que la elección de centro sanitario en la Comunidad de Madrid sea más fácil, se utiliza una aplicación de móvil; será más fácil para las personas que saben manejar el móvil, pero hay personas que no saben usarlo o directamente no lo tienen. Gestos así amplifican la desigualdad.

En su libro nos dice que la gente infectada de sida, en su momento, fue la gran olvidada, ¿pero hoy quiénes son los olvidados?

Los ancianos con soledad no deseada, muy distribuido en nuestra membrana social, y las personas que no pueden acceder al sistema. Sigue habiendo barriadas en las que el sistema sanitario no llega como en el resto de la sociedad. El sistema no está diseñado para buscar a esa gente, sino para que la gente vaya a él.

Pero según está ahora el sistema desarrollado, ¿que vaya a esas personas es prácticamente imposible?

No es imposible, todo lo contrario. Te voy a poner un ejemplo. La Cañada Real era una tierra de nadie sin infraestructura, pero ahí el sistema sanitario va con unas unidades móviles y con un equipo preparado para trabajar con un tipo de población muy determinada. El problema es que esto está visto como algo excepcional. Por lo tanto, seguirá habiendo desigualdad por lo que te comentaba antes de la centralización. En la actualidad, la carga institucional es muy pesada y no permite introducir ciertos perfiles. A lo mejor sería más fácil llegar a la población gitana si los profesionales sanitarios fueran gitanos. Pero cuando hablamos en estos términos saltan las alarmas porque violamos el principio de contratación. Pero si mantenemos dicho principio incólume, deslegitimamos al sistema sanitario público convirtiéndolo en un ente sospechoso para la población. ¿Y qué persona en su sano juicio quiere tener relación con un sistema que se contradice?

¿Qué pasaría si desapareciera la atención primaria y todos los esfuerzos se focalizaran en la hospitalaria?

La evidencia disponible nos dice que aumentarían los costes, la medicalización de la gente y la salud terminaría empeorando. Además, tendríamos una sociedad más desigual: la atención primaria sirve para mantener una asistencia lo más efectiva y eficiente posible; se hace a coste muy bajo, es segura y tiene facultades cohesionadoras. Muchas veces olvidamos que cuanto más se tenga que mover la población para recibir asistencia más desigual va ser el sistema.

¿Y no se ha experimentado en algún país?

No hace falta salir de España, en nuestro país se da tales situaciones con Muface, una de las mutuas de los funcionarios, donde la atención primaria apenas existe.

En su libro nos habla de un estudio de la JAMA Internal Medicine en 2017, que deja al descubierto la mala praxis de algunas industrias farmacéuticas. ¿Qué organismos supranacionales controlan los tejemanejes de las industrias farmacéuticas?

A la industria farmacéutica no la controla nadie. El mercado farmacéutico está muy regulado en cuanto a la producción de los medicamentos y no tanto en la toma de las decisiones estratégicas para el sistema. Los estudios que realizan las farmacéuticas no son de libre disposición, por lo tanto los médicos prescribimos medicamentos muchas veces con los ojos vendados. Sabemos, y un ejemplo son los fármacos contra el cáncer, que hay medicamentos que se aprueban cuando todavía no se ha realizado un estudios con variables relevantes en términos de salud que favorezcan al paciente. Cada vez hay más presiones para que los medicamentos se aprueben rápido y se evalúen en el campo de batalla, es decir, se realice sobre ellos una evaluación poscomercialización. Podríamos solucionar este grave problema con la creación de una industria farmacéutica pública fuerte que pudiera generar un conocimiento válido e innovador; entonces, las farmacéuticas privadas tendrían que sentarse a negociar con lo público y cambiarían mucho las cosas.

¿Entonces la solución es crear una farmacéutica pública?

Considero que sí, pero no podemos pensar un sistema público idéntico al privado. Existen iniciativas en algunos lugares, como en Estados Unidos donde una serie de hospitales públicos se alinearon para producir medicamentos genéricos más baratos y no tener que comprárselos a la industria farmacéutica. A nivel supranacional, grupos de patentes de enfermedades olvidadas desarrollan genéricos que puedan ser empleados por toda la población afectada. El sistema público español debe de coordinar todos los centros hospitalarios de investigación con los que cuenta para que generen un conocimiento que dé como resultado un medicamento que llegue fácilmente al paciente.

¿Usted habla de cómo la industria farmacéutica nos roba el conocimiento?

Nosotros pagamos el medicamento dos veces: cuando lo compramos con dinero y antes con el conocimiento que lo público ha generado.

¿Por qué cada institución tiene una serie de indicadores predilectos? ¿Acaso la ideología tiene algo que ver?

Difícilmente puede ser de otra manera. No llegaríamos a un acuerdo. Es imposible comparar cosas que nada tienen que ver entre ellas. Llevamos décadas cabalgando en la idea de que el nuestro es el mejor sistema sanitario del mundo, pero en realidad esta afirmación no tiene mucho sentido porque no podemos comparar sistemas sanitarios. Considero que lo correcto sería utilizar aquellos rankings, en el caso de que tenga algún sentido utilizarlos, que potencien las variables que tienen que ver con resultados en salud. Es decir, a mi me interesa un sistema en que a los diabéticos no se les amputen los miembros inferiores porque significa que están bien controlados por el sistema; no me interesa tanto el número de camas por habitantes. Esos son los rankings que se deben potenciar. Hay un ranking deficiente, Bloomberg se llama, al que se la da mucho bombo, por supuesto que nos saca muy bien en la foto, pero no muestra una realidad sanitaria correcta. Entonces tenemos que desarrollar herramientas que de verdad correlacionen con el estado de salud de la población, aunque implique que salgamos mal en la foto.

¿El sistema sanitario actual puede llegar a colapsar?

El sistema sanitario español está financiado por impuestos y el gasto público de nuestra sanidad está muy por debajo de la media registrada en los países del entorno; se trata de un gasto bastante modesto. Esto nos regala un margen de actuación a corto plazo. El colapso ahora no es un riego, el verdadero problema reside en que ciertas ideologías políticas dejen fuera del sistema a ciertos grupos y colectivos, como inmigrantes indocumentados y personas que no cotizan en la seguridad social. A largo plazo, encontramos algunos aspectos que nos ponen en riesgo de colapsar: el precio elevado de algunos medicamentos que emplean un grueso de la población provoca un impacto presupuestario muy alto que es más difícil de mantener en el tiempo

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